Rhan III – Targedau Twf Gwariant

Dyma’r drydedd mewn cyfres bedair rhan ar adroddiad sydd newydd ei ryddhau gan y Cyngor Materion Iechyd ar Wariant a Gwerth Gofal Iechyd, “Map Ffordd ar gyfer Gweithredu.” Mae pob darn yn manylu ar un o'r pedwar maes blaenoriaeth yn yr adroddiad, sy'n darparu argymhellion ar sut y gall yr Unol Daleithiau gymryd agwedd fwy bwriadol at gymedroli twf gwariant gofal iechyd tra'n cynyddu gwerth i'r eithaf. Mae rhan tri yn canolbwyntio ar ein hargymhellion ar osod targedau twf gwariant. Darllenwch rannau un a dau yma ac yma.

Mae adroddiadau Cyngor Materion Iechyd ar Wariant a Gwerth Gofal Iechyd edrych i wladwriaethau i fod yn labordai ar gyfer arbrofi polisi ac arloesi. Un maes y treuliodd aelodau'r Cyngor amser yn ymchwilio iddo, gyda chyflwyniadau gan arbenigwyr dros sawl cyfarfod, yw ymdrechion y wladwriaeth i osod targedau twf gwariant. Mae dwy dalaith yn arbennig wedi arwain yn y maes hwn: Maryland a Massachusetts.

Enghraifft Maryland

Mae gan Maryland hanes hirsefydlog o osod targedau twf sy'n dyddio'n ôl i'r 1970au pan sefydlon nhw osod cyfraddau talu'r holl dalwyr ar gyfer taliadau ysbyty. Wedi'i alluogi gan hepgoriad Medicare, cafodd Maryland ei eithrio o rai rheoliadau gofal iechyd ffederal yn gyfnewid am sicrhau bod taliadau cleifion mewnol Medicare fesul derbyniad yn tyfu ar gyfradd is na'r gyfradd twf cenedlaethol. Gosododd y wladwriaeth gyfraddau ar gyfer gwasanaethau cleifion mewnol ysbytai, a thalodd pob trydydd parti yr un gyfradd. Esblygodd yr ymdrech hon yn 2014 i gyllideb ysbyty fyd-eang a oedd yn cwmpasu gwasanaethau ysbytai cleifion mewnol a chleifion allanol. O dan yr hyn a ddaeth yn adnabyddus fel y Maryland Model Pob Talwr, creodd y wladwriaeth gyllideb flynyddol arfaethedig ar gyfer pob ysbyty yn seiliedig ar dueddiadau gwariant hanesyddol, lle'r oedd refeniw blynyddol yn destun cap sefydlog. Parhaodd ysbytai i dderbyn taliadau ffi am wasanaeth, ond roedd ganddynt y gallu i addasu symiau enwol eu cyfraddau trwy gydol y flwyddyn i aros o fewn y gyllideb.

Wrth i ni ystyried y model arloesol hwn, fe wnaethom droi at y data. Canfu ein grŵp yn gymhellol a adroddiad 2019 o CMS yn gwerthuso Model Pob Talwr Maryland a ddangosodd dros bum mlynedd dwf arafach o 2.8 y cant mewn gwariant Medicare nag mewn grŵp cymharu cyfatebol, a gynhyrchodd bron i $1 biliwn mewn arbedion i Medicare (o gymharu â gwariant grwpiau cymhariaeth). Canlyniad positif arall Canfuwyd CMS oedd bod “bron pob ysbyty wedi buddsoddi mewn cydgysylltu gofal, cynllunio rhyddhau, staffio gwaith cymdeithasol, rhaglenni pontio gofal cleifion, a defnydd systematig o gynlluniau gofal cleifion” mewn ymateb i’r model. Yn 2019, adeiladodd Maryland ar ei lwyddiant a thrawsnewid i fodel Cyfanswm Cost Gofal a ehangodd ei osodiad cyfraddau ymhellach i ddarparwyr nad ydynt yn ysbytai. Rydym yn dal i ddysgu effaith yr iteriad newydd hwn.

Esiampl Massachusetts

Yn Massachusetts, mae Comisiwn Polisi Iechyd Massachusetts (HPC), asiantaeth wladwriaeth annibynnol a sefydlwyd gan ddeddfwriaeth yn 2012, wedi mabwysiadu ymagwedd arall at wariant gofal iechyd araf. Gyda chyfraddau gwariant gofal iechyd y wladwriaeth yn hanesyddol yn uwch na'r cyfartaledd cenedlaethol, rhoddodd Massachusetts dasg i'r Comisiwn i'w gadw yn unol â thwf economaidd cyffredinol y wladwriaeth. Mae Bwrdd Comisiynwyr yr HPC yn gosod meincnod twf costau gofal iechyd blynyddol, targed ledled y wladwriaeth ar gyfer cyfradd twf cyfanswm gwariant gofal iechyd, sy'n cynnwys yr holl gostau meddygol a delir i dalwyr preifat a chyhoeddus, symiau rhannu costau cleifion, a chost net yswiriant preifat. Yn ogystal, mae gan y Comisiwn bwerau monitro a gorfodi i fynd i'r afael ag allanolion gwariant. Hyd yn hyn mae'r wladwriaeth wedi cael canlyniadau cymysg, gan gadw twf yn gyson ac yn llwyddiannus yn is na'r cyfartaledd cenedlaethol, ond mewn rhai blynyddoedd wedi rhagori ar y meincnod.

Mae un o’n haelodau Cyngor ein hunain, economegydd gofal iechyd Harvard David Cutler, yn aelod o’r Comisiwn hwn a rhannodd ei brofiadau ystyrlon gyda’n grŵp.

Dywedodd David wrthyf: “Mae cael targed twf gwariant yn canolbwyntio sylw personél clinigol a thalwyr ar yr angen brys i arbed arian. Mae'n cynrychioli ymrwymiad i gynnal fforddiadwyedd gofal iechyd sy'n nodi'r hyn y mae'r cyhoedd yn ei ddisgwyl gan y sector gofal iechyd. Mae hefyd yn helpu’r llywodraeth i ddeall beth sydd ei angen ar y sector iechyd er mwyn lleihau costau.” Parhaodd, “Ym Massachusetts, rydym wedi canfod bod y targed a’r camau gweithredu cyfagos a ysbrydolwyd ganddo yn hanfodol i leihau twf gwariant meddygol.”

Argymhellion yr Adroddiad

O ystyried gweithredoedd cynnull Maryland a Massachusetts, fe wnaethom adlewyrchu yn ein adrodd hynny: “Mae cynhwysyn coll yn ymdrechion yr Unol Daleithiau i gymedroli twf gwariant gofal iechyd yn locws ar gyfer gweithredu ar y cyd.” Mae'n ymddangos bod rhai taleithiau eraill yn cytuno. Yn ogystal â Maryland a Massachusetts, mae California, Connecticut, Delaware, Nevada, New Jersey, Oregon, Rhode Island, a Washington yn ystyried neu'n gweithredu mentrau i gymedroli gwariant gofal iechyd trwy osod targedau.

Mae'r Cyngor yn annog y math hwn o gamau gweithredu gan y wladwriaeth, gyda chefnogaeth ffederal, i gynnull rhanddeiliaid i gymryd rhan yn y gwaith casglu data angenrheidiol, dadansoddi a thrafod a allai sbarduno sefydlu, monitro a gorfodi targedau twf gwariant gofal iechyd sy'n cael eu mesur yn briodol yn erbyn targedau economaidd. twf. Mae ein hadroddiad yn manylu ar bedwar argymhelliad i alluogi’r dull hwn o weithredu:

· Pennu Targedau Twf Gwariant a Gefnogir gan Ddata – Anogir gwladwriaethau i ddatblygu cyfraddau targed twf gwariant gofal iechyd o gymharu â maint eu heconomi, ac yn unol â nodau’r wladwriaeth o degwch, fforddiadwyedd a mynediad. Gellir gwneud hyn yn unigol, mewn cydweithrediad â gwladwriaethau eraill, neu gyda'r llywodraeth ffederal, a gall y mecanwaith fod yn gomisiwn tebyg i'r rhai a ddefnyddir yn Maryland neu Massachusetts, neu drwy strwythurau pwrpasol neu sy'n bodoli eisoes. Rhaid i'r llywodraethu fod gan randdeiliaid amrywiol a chyda thryloywder cyhoeddus. Gellir pegio targedau twf i ddangosydd economaidd allweddol, megis cynnyrch y wladwriaeth gros, incwm y cartref, cyflog, neu Fynegai Prisiau Defnyddwyr.

· Monitro Twf Gwariant â Chymorth Data – Dylai gwladwriaethau sy’n mabwysiadu targedau twf gwariant ddatblygu endid monitro – y rhoddir pŵer iddo drwy ddeddfwriaeth neu gamau gweithredol – i orfodi data gan randdeiliaid ac olrhain perfformiad o’i gymharu â’r targed. Mae angen y gydran hon i ddeall amrywiadau mewn gwariant a chyfraddau twf uchel a'u hysgogwyr, nodi rhanddeiliaid penodol sy'n profi gwariant neu dwf uchel, a chanfod gwahaniaethau ymhlith is-grwpiau poblogaeth.

· Gorfodi Targedau Twf Gwariant â Chymorth Data – Er mwyn i dargedau fod yn effeithiol, mae angen mecanwaith gorfodi. Gall camau gorfodi amrywio yn dibynnu ar yr endid (fel talwr neu system iechyd) a'r canlyniad dymunol, a gallant gynnwys adrodd yn gyhoeddus ar ddata, cyfiawnhad cyhoeddus dros wariant neu brisiau, cynlluniau gwella perfformiad, neu ddirwyon uniongyrchol a chosbau eraill. Mae Comisiwn Massachusetts wedi defnyddio strategaeth “enwi a chodi cywilydd” yn bennaf fel ffordd o annog talwyr a darparwyr i ffrwyno gwariant allanol, er bod y Comisiwn wedi rhoi cynllun gwella perfformiad ar waith ar gyfer un system iechyd fawr yn fwy diweddar. Fel y mae profiad Massachusetts yn ei ddangos, efallai y bydd angen addasu mecanweithiau gorfodi i fynd i'r afael â gwahanol sefyllfaoedd.

· Cefnogaeth Ffederal ar gyfer Seilwaith Data – Mae’r seilwaith data sydd ei angen i weithredu targedau twf gwariant yn gostus, ac mae angen staff hyfforddedig iawn. Rydym yn argymell cefnogaeth ffederal i wladwriaethau sydd wedi ymrwymo i wneud y gwaith hwn. Gall y llywodraeth ffederal hefyd ddarparu safonau data cyffredin a lledaenu arferion gorau.

Buom yn canolbwyntio ar wladwriaethau oherwydd eu gweithgarwch a oedd yn bodoli eisoes yn y gofod hwn a'u gallu i roi'r newidiadau polisi hyn ar waith yn fwy cythryblus, yn ogystal â'u dealltwriaeth gynnil o anghenion eu poblogaeth. Fodd bynnag, mae anfanteision hefyd i ddull a arweinir gan y wladwriaeth, gan gynnwys creu clytwaith hyd yn oed yn fwy o ddata gwahanol a gofynion adrodd ar gyfer talwyr a darparwyr sydd â phresenoldeb aml-wladwriaeth. Byddem hefyd yn gweld amrywiad yn y gweithredu gan y bydd rhai taleithiau - fel gydag ehangu Medicaid - yn dewis peidio â chymryd rhan.

Mae yna hefyd rai meysydd o brisiau gofal iechyd lle mae gan wladwriaethau reolaeth fach iawn, gan gynnwys gweithredoedd cyflogwyr ac ymddiriedolaethau hunan-yswiriedig, ac agweddau ar brisiau cyffuriau gan gynnwys patentau ffederal. Am y rhesymau hyn, mae'r Cyngor yn annog gwladwriaethau sy'n ymgymryd â'r gwaith hwn i geisio cydgysylltu ffederal a rhyngweithredu rhwng gwladwriaethau i leihau beichiau adrodd ar actorion aml-wladwriaeth.

Adroddiad Lleiafrifol

Roedd y pryderon hyn yn rhan o'r rheswm y rhoddodd is-set o aelodau'r Cyngor farn leiafrifol ar dargedau twf gwariant a osodwyd gan y wladwriaeth, a gafodd ei chynnwys yn y rownd derfynol. Adroddiad Materion Iechyd. Oherwydd rhai amheuon y byddai'r modelau hyn yn addas ar gyfer pob gwladwriaeth, o ystyried yr amrywiaeth eang o ran amrywiaeth daearyddol, maint y boblogaeth, cyllidebau gwladwriaethau a hinsawdd wleidyddol, ni chefnogodd y Cyngor llawn y dull hwn. Dyma'r un segment o argymhellion lle y cofrestrwyd adroddiad lleiafrifol, a gyd-lofnodais.

Nid oedd safbwynt y lleiafrif yn gwrthod cyfraddau twf gwariant yn llwyr, ond yn hytrach yn argymell aros am fwy o ddata cyn annog cyfranogiad o bob un o'r 50 talaith. Fe wnaethom nodi, “Mae’n ymddangos yn ddoeth iawn edrych at y symudwyr cyntaf hyn i gynhyrchu’r dystiolaeth angenrheidiol i gefnogi neu i wrthod gosod targedau fel y gall y gwladwriaethau sy’n weddill ddysgu o’u profiad.” Gyda rhai taleithiau yn gweld cyfraddau twf mor isel ag un y cant dros y cyfnod 2013 - 2019, efallai na fyddant yn addas ar gyfer y buddsoddiadau seilwaith data, staffio a gofal iechyd ar raddfa fawr sydd eu hangen i fabwysiadu targedau twf yn effeithiol.

Mynegwyd pryder gennym hefyd fod y dull hwn yn mynd yn groes i rai o argymhellion ein hadroddiad eraill – sef lleihau costau gweinyddol ac osgoi ymyriadau prisio mewn marchnadoedd gofal iechyd cystadleuol.

Edrych Ymlaen

Wrth i fwy a mwy o daleithiau gychwyn ar yr her o osod targedau twf gwariant, bydd gennym gyfle i ddysgu o gynnydd sylweddol mewn casglu a monitro data a fydd yn llywio ein penderfyniadau gofal iechyd, ac yn ein galluogi i wasanaethu ein poblogaethau cleifion yn well. P’un a ydym yn mabwysiadu targedau twf ym mhob gwladwriaeth, ar lefel ffederal, neu’n llym ar sail yn ôl yr angen, mae hwn yn arf y dylid ei werthuso ymhellach wrth edrych ar ffyrdd o gymedroli twf gwariant systemig ar ofal iechyd systemig.