Rhan IV – Taliad Seiliedig ar Werth

Dyma’r pedwerydd rhandaliad a’r olaf ar gyfer fy nghyfres ar adroddiad y Cyngor Materion Iechyd ar Wariant a Gwerth Gofal Iechyd ym mis Chwefror 2023, “Map Ffordd ar gyfer Gweithredu.” Mae pob darn yn manylu ar un o'r pedwar maes blaenoriaeth yn yr adroddiad, sy'n cynnwys argymhellion ar sut y gall yr Unol Daleithiau gymryd agwedd fwy bwriadol at gymedroli twf gwariant gofal iechyd tra'n cynyddu gwerth i'r eithaf. Gwasanaethais fel cyd-gadeirydd y fenter hon, ynghyd â chyn Gomisiynydd yr FDA, Dr Margaret Hamburg. Mae'r darn olaf hwn yn amlinellu ein camau gweithredu argymelledig ar daliadau ar sail gwerth. Cliciwch yma i ddarllen Rhan I, Rhan II ac Rhan III.

Dros yr ychydig flynyddoedd diwethaf, mae'r sector gofal iechyd wedi mynd trwy newid diwylliannol nid yn unig tuag at flaenoriaethu gwell gwerth a gofal mwy cynhwysfawr ond hefyd o ran sut y telir am y gwasanaethau hyn. Mae dyddiau modelau talu ffi am wasanaeth yn unig - lle mae meddygon neu ganolfannau iechyd yn cael eu talu am bob gwasanaeth unigol a ddarperir - yn prinhau. Ac mae modelau talu ar sail gwerth wedi camu i'r gorwel ar gyfer y sectorau cyhoeddus a phreifat.

Mewn ymdrech i leihau costau gofal iechyd sy'n tyfu'n gyflym, mae modelau gofal a thalu ar sail gwerth wedi denu llawer o sylw i'w potensial i ffrwyno costau tra'n gwella canlyniadau ar yr un pryd. Daw'r modelau hyn mewn amrywiaeth o siapiau a meintiau, gan gyfuno trefniadau arloesol sy'n blaenoriaethu ansawdd gofal yn hytrach na nifer y gwasanaethau a ddarperir. Mae rhai enghreifftiau o’r modelau hyn yn cynnwys taliad wedi’i bwndelu, sefydliadau gofal atebol, a hyd yn oed y pen byd-eang llawn.

Ond nid yw dyfodiad modelau talu ar sail gwerth wedi dod heb heriau.

Mewn gwirionedd, cymedrol fu’r budd o weithredu’r mathau hyn o fodelau, a hyd yn hyn nid yw wedi arwain at arbedion sylweddol i dalwyr, darparwyr, na chleifion. Ac oherwydd cymhlethdod ac amrywioldeb y modelau talu unigryw hyn – er eu bod yn creu amgylchedd sy’n aeddfed ar gyfer arloesi – ychydig iawn o ddata sydd wedi bod y gellir ei ddefnyddio i olrhain cynnydd neu arferion gorau.

Hyd yma, y ​​rhan fwyaf ymchwil wedi canolbwyntio ar arbedion y gellir eu priodoli i sefydliadau gofal atebol (ACO), a sefydlwyd o dan Ddeddf Gofal Fforddiadwy 2010. Mae astudiaethau wedi dangos arbedion Medicare yn amrywio o ychydig o dan 1 y cant i dros 6 y cant o gyfanswm gwariant y person. Ac canlyniadau ymchwil yn gymysg wrth archwilio arbedion a gyflawnwyd o fodelau talu wedi'u bwndelu. Mae hyd yn oed llai o ddata ar gael ar fodelau y pen, mae'n debyg oherwydd y ffaith bod cyn lleied o systemau cyflenwi yn yr UD sy'n derbyn taliadau wedi'u cyfalafu fel eu prif ffynhonnell ad-dalu.

Mae'r Canolfannau ar gyfer Gwasanaethau Medicare a Medicaid (CMS) yn credu bod angen iddynt ail-osod eu hymagwedd at daliadau ar sail gwerth, wedi'u llywio gan yr hyn a ddysgwyd o fodelau cynnar. Fel yr eglurodd arweinyddiaeth CMS yn a 2021 Materion Iechyd darn, gan gynnig gormod o fodelau roedd taliad ar sail gwerth yn “rhy gymhleth” ac ar adegau yn creu “cymhellion gwrthgyferbyniol, hyd yn oed yn gwrthdaro.” Yn ogystal, mae natur wirfoddol y modelau yn “cyfyngu ar yr arbedion posibl a’r gallu llawn i brofi ymyriad, oherwydd bod cyfranogwyr yn optio i mewn pan fyddant yn credu y byddant yn elwa’n ariannol, ac yn optio allan (neu byth yn ymuno) pan fyddant yn credu eu bod mewn perygl o golledion. .” Yn wir, mwy na hanner o daliadau gofal iechyd yn dal i fod yn seiliedig ar ffi am wasanaeth.

Mae beirniaid yn gyflym i ddadlau bod arbedion cymedrol yn deillio o ddiffygion sylfaenol mewn diwygio taliadau sy'n canolbwyntio ar werth, ond mae'r Cyngor Materion Iechyd ar Wariant a Gwerth Gofal Iechyd yn credu y gallai'r diffyg arbedion fod o ganlyniad i heriau dylunio a gweithredu sy'n galw am ymchwilio ac arbrofi. . Yn y pen draw, gwelodd y Cyngor angen clir i archwilio ymhellach y gallu i fodelau talu ar sail gwerth leihau cost gwasanaethau gofal iechyd yn sylweddol, gan gydnabod y gallant chwarae rhan hanfodol wrth ddatblygu system gofal iechyd sy'n ariannol gyfrifol.

Er gwaethaf yr arbedion lleiaf a adroddwyd, rydym yn obeithiol y bydd arbrofi parhaus gyda thalu ar sail gwerth yn arwain at ganlyniadau cadarnhaol. At hynny, taliadau ar sail gwerth yw’r unig ddull ymhlith ein hargymhellion a all fynd i’r afael ar yr un pryd â phob un o’r pedwar ysgogiad sy’n sbarduno’r twf mewn gwariant ar iechyd: 1) pris gofal, 2) maint y gofal, 3) cymysgedd o wasanaethau, a 4) twf mewn gwariant ar iechyd. pris a chyfaint.

Dyma ein pedwar argymhelliad i ysgogi gweithrediad y modelau hyn yn y dyfodol:

1. Llai o fodelau a gwell aliniad ymhlith talwyr: Mae'r Cyngor yn cefnogi'r Ganolfan Arloesedd Medicare a Medicaid i symud i gyfyngu ar nifer y modelau talu ar sail gwerth a ddefnyddir. Mae’r Cyngor hefyd yn annog mwy o gydweithio cyhoeddus a phreifat – yn enwedig ar sail leol, ranbarthol – i ddewis a gweithredu nifer cyfyngedig o fodelau sy’n mynd i’r afael ag anghenion mwy penodol ein cymunedau.
2. Cymhellion cryfach i gleifion: Mae'r Cyngor yn argymell bod cleifion yn cael eu cymell yn gynyddol i gael gofal sy'n seiliedig ar werth gan endidau fel systemau cyflenwi atebol neu grwpiau darparwyr. Gallai’r cymhellion hyn o bosibl gynnwys “cloi i mewn” claf neu aelod i system gyflenwi benodol sy’n atebol am eu gofal.
3. Lefelau uwch o risg ariannol a chlinigol i'r rhai sy'n cael eu talu: Mae'r Cyngor yn cefnogi mwy o risg ariannol, sy'n golygu cynyddu'r gyfran o arbedion neu golledion y mae'r talwyr yn gyfrifol amdanynt, a chynyddu ehangder y gwasanaethau y mae'r talwyr mewn perygl amdanynt, a fydd yn cynyddu hyblygrwydd y system gyflenwi. Bydd hyn yn rhoi mwy o benodolrwydd i systemau cyflenwi wrth benderfynu sut i drin a rheoli eu poblogaethau cleifion a gwneud hynny yn fwy effeithlon ac effeithiol.
4. Archwilio cymhellion ar gyfer mynd i’r afael â phenderfynyddion iechyd anfeddygol: Mae'r Cyngor yn cydnabod bod llawer o ffactorau cymdeithasol anfeddygol yn effeithio ar y ffordd y mae cleifion yn llywio gwasanaethau gofal iechyd ac yn y pen draw ar ganlyniadau iechyd. Eisoes, mae rhai talwyr a systemau iechyd yn arbrofi gyda darparu cefnogaeth i gleifion gael mynediad i wasanaethau fel tai, bwyd, a systemau cludiant. Gwnaethom argymell y dylid cynnig y cymhellion hyn yn ehangach.

Yn sail i bob un o’r argymhellion hyn mae’r gydnabyddiaeth bod gofal iechyd yn ymestyn y tu hwnt i bedair wal ein clinigau a’n hysbytai. Mae ffactorau cymdeithasol neu benderfynyddion iechyd anfeddygol wedi'u cysylltu'n annatod â chanlyniadau iechyd a gallant bennu pryd a pha mor aml y mae cleifion yn ceisio gofal.

Un o gryfderau niferus modelau gofal sy’n seiliedig ar werth yw’r gallu i fynd i’r afael â ysgogwyr anfeddygol canlyniadau iechyd gwael a darparu gofal o ansawdd gwell, mwy hygyrch a mwy fforddiadwy i gleifion. Mae llawer o sefydliadau seiliedig ar werth yn y sectorau cyhoeddus a phreifat eisoes yn arwain yma.

Er enghraifft, mae cwmnïau fel Monogram Iechyd – cwmni y gwnes i helpu i ddechrau yn 2019 (ac sy’n gwasanaethu fel cadeirydd ar hyn o bryd) — yn defnyddio modelau gofal sy’n seiliedig ar werth i drawsnewid gofal arennol ac wedi datblygu fframweithiau addawol iawn lle gallant wella canlyniadau cleifion tra’n lleihau costau a gwella mynediad.

Pan ofynnais sut mae Monogram wedi bod mor llwyddiannus dyma ddywedodd y Prif Swyddog Gweithredol Mike Uchrin wrthyf:

“Mae model gofal seiliedig ar werth Monogram yn gweithio oherwydd i ni ddatblygu ein hymyriadau clinigol yn ofalus i ganolbwyntio ar lwybrau gofal penodol iawn yn seiliedig ar dystiolaeth, sydd wedi’u dangos mewn ymchwil glinigol i wella canlyniadau iechyd cleifion. Fodd bynnag, yr agwedd bwysicaf sydd wedi ysgogi mabwysiadu eang model gofal seiliedig ar werth Monogram yw ein bod wedi strwythuro ein datrysiadau gofal ariannol a chlinigol i ddiwallu anghenion rheoleiddiol, clinigol ac ariannol y cynhyrchion yswiriant sydd â'r cyfraddau mynychder uchaf o arennau. a chlefyd polychronig - Mantais Medicare, Cynlluniau Anghenion Arbennig Cymwys Deuol, a Chynlluniau Ehangu Medicaid. Oherwydd ein bod yn cymryd cyfrifoldeb rheoleiddio rhaglennol allweddol yn ein model gofal sy'n seiliedig ar werth, fel rheoli achosion a chlefydau cymhleth yn ogystal â rheoli therapi meddyginiaeth, mae cynlluniau iechyd a noddir gan y llywodraeth yn gallu cyflymu mabwysiadu oherwydd ein bod yn integreiddio gwasanaethau darparu gofal Monogram yn effeithlon ac yn effeithiol. i’w cynigion ariannol, eu rhwydwaith darparwyr yn ogystal â modelau gofal rhaglen glinigol.”   

Mae platfform gofal seiliedig ar werth Monogram yn addysgu ac yn cefnogi cleifion tra'n darparu gwasanaethau gofal cynhwysfawr, amlddisgyblaethol ar gyfer clefyd cronig yn yr arennau, clefyd arennol cam olaf, a chyflyrau polychronig eraill. Mae'r model hwn yn blaenoriaethu gwerth ac ansawdd gwasanaethau. Ac, wrth wneud hynny, maent yn gwneud triniaeth yn fwy fforddiadwy ac yn rhoi profiad y claf ar y blaen.

Ar gyfer y cwmnïau arloesol, modern hyn, nid arbed arian yn unig yw hyn. Mae hefyd yn ymwneud â darparu gwell ansawdd a mynediad at ofal. A dyma'r gwir werth mewn gofal sy'n seiliedig ar werth: y gallu i newid sut mae cleifion yn llywio'r diwydiant gofal iechyd a gwneud gofal iechyd yn fwy hygyrch a fforddiadwy.

Mae’r potensial ar gyfer modelau talu ar sail gwerth, rwy’n credu, yn aruthrol. Ac, os byddwn yn blaenoriaethu pedwar argymhelliad allweddol y Cyngor, mae gan y modelau hyn y potensial i leihau costau cyffredinol gwasanaethau gofal iechyd yn systematig tra'n gwella costau, profiadau a theithiau iechyd cleifion unigol.