Ni Fydd Ymosodiadau Rheoleiddiol ar Reolwyr Budd-daliadau Fferylliaeth yn Gostwng Prisiau Cyffuriau

Mae'r farchnad ar gyfer cyffuriau presgripsiwn yn hynod gymhleth, yn rhannol oherwydd bod yna lawer o wahanol actorion. Heblaw am y cwmnïau fferyllol sy'n gwneud y cyffuriau a'r cleifion sy'n bwyta'r cyffuriau yn y pen draw, mae nifer o endidau sy'n canoli'r berthynas rhwng y ddau grŵp hyn: Er enghraifft, mae yswirwyr iechyd a rhaglenni iechyd y cyhoedd yn talu am y rhan fwyaf o gostau cyffuriau presgripsiwn y pobl y maent yn eu gwasanaethu, ac undebau a chyflogwyr mawr yn gwneud yr un peth ar gyfer eu gweithwyr. Mae fferyllwyr yn gweithio gydag yswirwyr a'u rheolwyr budd-daliadau fferylliaeth (PBMs) i ddarparu'r meddyginiaethau rhagnodedig i'w cofrestreion.

Mae'r llywodraeth hefyd yn chwarae rhan enfawr yn y farchnad: Ar wahân i reoleiddio'r farchnad, mae hefyd yn talu am y rhan fwyaf o'r costau cyffuriau presgripsiwn ar gyfer degau o filiynau o weithwyr, Americanwyr anabl, ac ymddeolwyr trwy Medicare Rhannau B a D a Medicaid, yn ogystal â gweithwyr presennol a chyn-weithwyr y llywodraeth. Yn 2020 roedd cyfanswm y gwariant ar gyffuriau presgripsiwn yn yr UD bron $350 biliwn; roedd cyfran y llywodraeth ffederal tua $125 biliwn.

Mae rheoleiddwyr gwladwriaethol a ffederal wedi nodi eu dymuniad i leihau costau cyffuriau. Oportiwnistaidd, mae pleidiau eraill wedi dechrau’r ddadl gyda’u “atebion” hunanwasanaethol eu hunain i broblem costau cyffuriau uchel. Yn benodol, mae fferyllfeydd annibynnol wedi canolbwyntio eu hegni ar lobïo deddfwyr gwladwriaethol a rheoleiddwyr ffederal am bolisïau a fyddai o fudd i'w llinell waelod ar draul defnyddwyr a threthdalwyr.

O ganlyniad, mae rheolyddion a llunwyr polisi wedi troi eu sylw at bryder a godir yn aml gan fferyllwyr annibynnol: rheoleiddio rheolwyr budd-daliadau fferylliaeth, neu PBMs. Mae PBMs yn negodi gostyngiadau ar gyffuriau presgripsiwn gan gwmnïau fferyllol ar ran yr yswirwyr, undebau, a chorfforaethau mawr sy'n talu am sylw iechyd. Rhesymeg amlwg dros gyfyngu ar offer arbed costau PBMs yw mai “dynion canol” yn unig ydyn nhw ac y gallai unrhyw elw a wnânt rywsut fod wedi mynd i'r prynwyr cyffuriau fel arall, felly bydd cyfyngu ar eu pŵer negodi, felly, yn gostwng prisiau cyffuriau.

Fodd bynnag, nid yw’r syniad hwn yn cyd-fynd â realiti, ac mae llawer o’r rhethreg hon yn cael ei gyrru gan fferyllwyr annibynnol, sy’n honni yn erbyn tystiolaeth bod eu refeniw wedi gostwng oherwydd y arferion arbed costau PBMs. Maent yn eiriol dros agenda bolisi a fydd yn costio biliynau o ddoleri i ddefnyddwyr a threthdalwyr trwy gyfyngu ar allu PBMs i leihau costau ac - nid trwy gyd-ddigwyddiad - helpu fferyllfeydd i gynyddu eu helw hefyd, ar draul defnyddwyr a threthdalwyr.

Y gwir amdani yw bod PBMs yn darparu gwasanaethau hanfodol i'w cleientiaid, yn fwyaf nodedig trwy negodi ar eu rhan i gael prisiau is am gyffuriau presgripsiwn, ond maent yn darparu gwasanaethau gwerthfawr eraill hefyd. Dylai defnyddwyr a'r llunwyr polisi sy'n eu cynrychioli wybod y pris ar gyfer y cynigion hyn sy'n cael eu trafod ar hyn o bryd, yn enwedig wrth i chwyddiant barhau i godi.

Rydym wedi archwilio’r pedwar prif gynnig a wthiwyd gan fferyllfeydd annibynnol a rhai llunwyr polisi i gyfyngu ar PBMs. Isod, rydym yn manylu ar effeithiau'r polisïau hyn a sut y byddent yn cynyddu costau cyffuriau presgripsiwn yn sydyn.

Gwahardd Rhwydweithiau Fferylliaeth a Ffefrir

HR 2608, Mae'r Sicrhau Mynediad Pobl Hŷn i Fferyllfeydd Lleol, yn fil a fyddai'n cyfyngu ar y defnydd o rwydweithiau fferylliaeth a ffefrir yn Medicare Rhan D. Mae PBMs a chynlluniau iechyd yn creu rhwydweithiau fferylliaeth dewisol gyda fferyllfeydd sy'n cytuno i gymryd rhan yn y rhwydwaith trwy negodi pris is yn gyfnewid am mwy o fusnes gan aelodau'r cynllun. Mae'r offeryn hwn yn gyffredin ledled gofal iechyd.

Er y byddai gwahardd rhwydweithiau o'r fath yn debygol o gynyddu'r busnes a wneir gan fferyllfeydd annibynnol bach, byddai'n dod ar gost sylweddol i gleifion, gan fod y rhwydweithiau hyn yn caniatáu i PBMs ostwng premiymau a didyniadau, gwneud y gorau o gyflenwi cyffuriau, a chyfyngu ar wariant diangen.

Er enghraifft, a adrodd a gyhoeddwyd gan yr Adran Iechyd a Gwasanaethau Dynol wedi canfod bod cyfyngu ar rwydweithiau fferylliaeth a ffefrir yn arwain at gostau cyffuriau uwch a mwy o aneffeithlonrwydd, gan fod cyfyngiadau o’r fath yn atal sefydliadau gofal a reolir rhag negodi gostyngiadau.

Astudiaeth a gyhoeddwyd yn y American Economic Journal: Polisi Economaidd Canfuwyd bod rhwydweithiau fferylliaeth a ffefrir wedi bod o fudd mawr i Medicare Rhan D, tra bod a Oliver Adroddiad Wyman amcangyfrifir y byddai gwahardd rhwydweithiau fferylliaeth a ffefrir yn cynyddu gwariant yn Rhan D Medicare yn unig o $4.5 biliwn y flwyddyn. Canfu’r adroddiad hefyd y byddai premiymau Rhan D yn cynyddu o dan drefn o’r fath a nododd fod buddiolwyr Rhan D mewn cynlluniau heb rwydwaith fferylliaeth a ffefrir yn talu dwywaith cymaint mewn premiymau.

Byddai cyfyngu ar rwydweithiau o'r fath hefyd yn costio'r cyflogwyr sy'n dibynnu arnynt i reoli eu costau cyffuriau; amcangyfrif ceidwadol o gost cyfyngu ar rwydweithiau fferylliaeth a ffefrir yw tua $1.1 biliwn y flwyddyn mewn costau cyffuriau uchel.

Gwahardd Cyflenwi Cyffuriau Gartref

Mae fferyllwyr annibynnol wedi gwrthwynebu cynlluniau budd-daliadau ers tro sy'n cyflawni presgripsiynau trwy eu postio'n uniongyrchol i gartrefi cleifion, gan ddadlau ei fod yn cyfyngu ar ddewis cleifion. Mae rhai taleithiau - yn fwyaf nodedig Efrog Newydd – wedi gwahardd cynlluniau rhag mynnu danfoniad cartref.

Mae gwaharddiadau o'r fath yn hynod gostus i gleifion; nid yn unig y mae dosbarthu archeb drwy'r post yn sylweddol yn rhatach i gleifion a'u cyflogwyr, ond astudiaethau hefyd yn dangos mae'n gwella ymlyniad cyffuriau yn sylweddol, gan ei fod bron yn dileu'r posibilrwydd y bydd y claf yn esgeuluso codi ei ail-lenwi. Mae hon yn nodwedd arbennig o amlwg i gwsmeriaid hŷn a phobl ag anableddau, daeth yn bwysicach fyth i'r grwpiau hyn a miliynau yn fwy o Americanwyr yn ystod y pandemig.

O ganlyniad, mae dosbarthu cyffuriau trwy'r post yn arbed arian nid yn unig trwy fod yn fwy cost-effeithiol ond hefyd trwy wella canlyniadau iechyd a lleihau ymweliadau drud ag ysbytai. Un astudio yn amcangyfrif bod yr arbedion o ganlyniadau iechyd gwell yn unig yn $13.7 biliwn y flwyddyn. I'r gwrthwyneb, byddai cyfyngiadau ar gyflenwi yn y cartref sy'n cael eu gwthio gan fferyllwyr annibynnol yn costio biliynau i ddefnyddwyr mewn costau cyffuriau uwch yn ogystal â chostau cynllun cyffredinol uwch o'r costau meddygol uwch hyn.

Mae’r buddion sy’n dod i fferyllwyr annibynnol o waharddiadau o’r fath yn llawer llai na’r costau i gleifion.

Gosod Mandadau Prisio

Ni all fferyllfeydd annibynnol gydweddu ag economïau maint a chwmpas y cadwyni cyffuriau cenedlaethol mawr ond maent serch hynny wedi gwthio am ddeddfwriaeth a fyddai’n gosod lloriau prisiau ar y cyfraddau hyn a drafodwyd sydd ymhell uwchlaw’r pris ecwilibriwm y

gallai'r farchnad gyrraedd fel arall. Cyfeirir at y rhain weithiau fel gofynion ar gyfer prisio Cost Cyfartalog Cenedlaethol ar gyfer Caffael Cyffuriau (NADAC), sef cyfartaledd cost diwydiant fferyllol hunan-gofnodedig a all fod yn llawer uwch na’r hyn y mae’r sector preifat yn ei dalu fel arfer.

Byddai'r polisi hwn yn gwneud elw uniongyrchol i fferyllwyr ar draul defnyddwyr trwy glymu gallu PBMs i annog fferyllfeydd i gystadlu ar bris a gwasanaeth, a byddai canlyniad o'r fath yn costio trethdalwyr, defnyddwyr a chofrestrwyr Rhan D Medicare. Mae’r llywodraeth yn cydnabod bod gwariant uwch ar gymorthdaliadau cynllun Rhan D a’r premiymau uwch ar gyfer cofrestreion o wneud hyn yn fwy nag unrhyw arbedion honedig, a it amcangyfrif cost flynyddol o $4 biliwn i drethdalwyr a defnyddwyr o gyfraith a fyddai'n cyfyngu ar drafodaethau pris o'r fath.

Gosod Isafswm Ffioedd Dosbarthu

Mae isafswm ffioedd dosbarthu gorfodol a delir i fferyllfeydd annibynnol ar ben cyfraddau ad-dalu a drafodwyd yn gyffredin yn ffi-am-wasanaeth Medicaid ond maent yn cael eu trafod fwyfwy ar gyfer gofal a reolir gan Medicaid a'r farchnad fasnachol hefyd. Mae rhaglenni Medicaid y Wladwriaeth yn gosod eu ffioedd dosbarthu eu hunain ar gyfer Medicaid, a'r rhan fwyaf o daleithiau mandadu ffi dosbarthu rhwng $9 a $12 am bob presgripsiwn a ddarperir i dderbynnydd Medicaid mewn Medicaid ffi-am-wasanaeth “traddodiadol”. Mewn cyferbyniad, mae'r un ffi hon yn y farchnad fasnachol fel arfer llai na $ 2. Mae fferyllwyr annibynnol wedi gwthio mewn rhai taleithiau i gynyddu'r ffioedd hyn mor uchel â $15 y presgripsiwn, cynnydd syfrdanol.

Mae fferyllfeydd yn gwneud arian ar y lledaeniad rhwng eu cost am y cyffur a faint maent yn ei dderbyn mewn ad-daliad a ffioedd dosbarthu gan yr yswiriwr ynghyd â rhannu costau'r claf a delir wrth gownter y fferyllfa. Mae’r rhan fwyaf o fferyllfeydd annibynnol yn defnyddio sefydliadau gweinyddol gwasanaethau fferyllol (PSAOs), sy’n cynrychioli cannoedd neu filoedd o fferyllfeydd mewn rhai achosion i drafod cyfraddau ad-dalu cystadleuol gyda PBMs. Gall arferion prynu gwael neu aneffeithlon arwain at fferyllfeydd yn gordalu am eu cyffuriau ac yn colli elw, ond—er hynny—mae fferyllwyr wedi pwyso am y ffioedd dosbarthu uwch gwarantedig hyn i hybu eu helw, sy’n gyfystyr â chymhorthdal ​​o dan orchymyn y llywodraeth ar draul defnyddwyr.

Byddai ffi dosbarthu gorfodol ffederal ar gyfer pob cyffur ac ar draws pob gwladwriaeth yn arwain at a Cynnydd o $ 16 biliwn mewn costau blynyddol i ddefnyddwyr a threthdalwyr.

Casgliad

Mae cyfyngu ar waith PBMs i ddefnyddwyr yn anochel yn arwain at wariant uwch ar gyffuriau. Mae PBMs yn defnyddio eu pŵer marchnad i drafod prisiau cyffuriau is i gyflogwyr, yswirwyr, ac yn y pen draw cleifion. Mae llawer o'u harferion hefyd yn gwella ymlyniad cleifion at gyfundrefnau cyffuriau ac yn annog y defnydd o gyffuriau generig cost is a sianeli fferylliaeth rhatach, gan arbed arian ymhellach i gleifion yn ogystal â'u hyswirwyr.

Nid yw priodoli prisiau cyffuriau uchel i offer PBMs yn gwneud llawer o synnwyr, ond mae'r union syniad y bydd torri'r “dyn canol” rywsut yn lleihau costau yn dal i wneud clustog hawdd, os yw'n anghywir, i wleidyddion ei ddefnyddio. Trodd yr Arlywydd Trump at y rhethreg hon pryd cyhoeddodd gorchymyn gweithredol i gyfyngu ar weithgareddau PBMs, ac mae gan Weinyddiaeth Biden mabwysiadu'r dull rhethregol hwn hefyd.

Ond mae creu bogeyman allan o “ddyn canol,” fel y mae gwneuthurwyr fferyllol a fferyllfeydd annibynnol wedi ceisio ei wneud, yn annidwyll. Fel yr ydym wedi dangos, nid yw’n cynrychioli fawr mwy nag ymdrech wleidyddol i wyro bai oddi wrth broblem nad oes ateb sy’n gyfeillgar yn wleidyddol ar ei chyfer. Er y gellir cyflwyno’r gwrthwynebiadau anghywir i PBMs a’r ymdrechion i gyfyngu ar eu gweithgareddau fel ffyrdd o arbed arian i ddefnyddwyr a threthdalwyr, y gwir amdani yw y byddai cyfyngu arnynt yn cynyddu costau cyffuriau i ddefnyddwyr a threthdalwyr bron i $35 biliwn y flwyddyn tra’n gwaethygu canlyniadau iechyd. Cwmnïau cyffuriau a fferyllfeydd annibynnol fydd unig fuddiolwyr y swm mawr hwn – nid y cyhoedd.

Tony LoSasso, cadeirydd yr adran economeg ym Mhrifysgol DePaul, a gyd-awdurodd yr erthygl hon.