Ni ddylai pobl hŷn a ddewisodd gynlluniau yswiriant Medicare preifat fod yn swil ynghylch gwthio yn ôl ar wadiadau ar gyfer rhag-awdurdodiadau, yn ôl astudiaeth newydd.
O'r 35 miliwn o geisiadau gan gofrestreion Medicare Advantage yn ceisio awdurdodiad ymlaen llaw ar gyfer gwasanaethau gofal iechyd neu feddyginiaethau yn 2021, gwrthodwyd dwy filiwn o'r ceisiadau hynny yn llawn neu'n rhannol, yn ôl dadansoddiad newydd gan Sefydliad Teulu Kaiser (KFF), sefydliad dielw.
Ond o’r 11% o achosion gafodd eu hymladd, fe wnaeth yswirwyr wyrdroi mwy na 4 o bob 5 (82%) o’u penderfyniadau cychwynnol, yn ôl yr adroddiad.
Mae'r canlyniadau'n codi baneri y gallai'r broses gymeradwyo greu rhwystrau diangen i gleifion dderbyn gofal meddygol a thanlinellu y gallai pobl hŷn fod eisiau treulio mwy o amser yn chwilio am y cynlluniau poblogaidd hyn er mwyn osgoi'r trafferthion hyn.
“Mae amlder uchel canlyniadau ffafriol ar apêl yn codi cwestiynau ynghylch a ddylai cyfran fwy o benderfyniadau cychwynnol fod wedi’u cymeradwyo,” ysgrifennodd Jeannie Fuglesten Biniek, cyfarwyddwr cyswllt KFF, rhaglen Polisi Medicare a Nolan Sroczynski, dadansoddwr data KFF.
“Gallai adlewyrchu ceisiadau cychwynnol a fethodd â darparu’r dogfennau angenrheidiol. Yn y naill achos neu'r llall, gallai gofal meddygol a orchmynnwyd gan ddarparwr gofal iechyd ac a ystyriwyd yn y pen draw yn angenrheidiol gael ei ohirio oherwydd y cam ychwanegol o apelio yn erbyn y penderfyniad awdurdodi blaenorol cychwynnol, a allai gael effeithiau negyddol ar iechyd buddiolwyr, ”daeth yr awduron i'r casgliad.
Peidiwch â chymryd na am ateb
Mae'r cylchyn cyn-awdurdodi yn effeithio'n bennaf ar bobl sydd wedi'u cofrestru mewn cynlluniau Medicare Advantage, fersiwn gofal wedi'i breifateiddio, wedi'i reoli o'r rhaglen Medicare draddodiadol.
Yn 2022, roedd bron pob un o gofrestreion Medicare Advantage (99%) wedi'u cofrestru mewn cynllun a oedd angen awdurdodiad ymlaen llaw ar gyfer rhai gwasanaethau. Yn fwyaf cyffredin, mae angen awdurdodiad ymlaen llaw ar gyfer gwasanaethau cost uwch, megis cemotherapi neu arosiadau cyfleuster nyrsio medrus, yn ôl astudiaeth KFF, a adolygodd ddata o 515 o gontractau Medicare Advantage, sy'n cynrychioli 23 miliwn o gofrestreion Medicare Advantage.
Mae awdurdodiad blaenorol ar gyfer yswiriant wedi bod o gwmpas ers amser maith. Mae'n ffordd y mae yswirwyr yn ffrwyno eu costau trwy sgrinio i wirio'n honedig nad yw pobl yn cael eu rhagnodi ar gyfer gweithdrefnau a gwasanaethau nad ydynt yn angenrheidiol yn feddygol.
“Mae yswirwyr yn wahanol o ran sut maen nhw’n defnyddio rhag-awdurdodi,” meddai Biniek wrth Yahoo Finance. “Cefais fy synnu gan faint o amrywiad oedd ar draws cynlluniau neu ar draws yswirwyr.”
Er enghraifft, roedd y gyfradd gwadu yn amrywio o 3% ar gyfer Anthem a Humana i 12% ar gyfer CVS (Aetna) a Kaiser Permanente, darganfu'r ymchwilwyr. Roedd cyfran y gwadiadau yr apeliwyd yn eu cylch bron ddwywaith yn uwch ar gyfer CVS (20%) a Cigna (19%) na'r cyfartaledd (11%). Tra bod cyfran sylweddol is (1%) o wadiadau Kaiser Permanente yn cael eu hapelio.
I fod yn glir, roedd cyfran fach (380,000) o'r gweithdrefnau a'r gwasanaethau hynny a gafodd eu goleuo pan oedd cleifion yn cael eu gwthio'n ôl wedi'u cynnwys yn rhannol yn unig. Er enghraifft, gallai cais am awdurdodiad ymlaen llaw fod wedi cynnwys 10 sesiwn therapi, ond dim ond pump a gymeradwywyd, yn ôl yr ymchwilwyr.
Yn dal i fod, “mae pobl sy'n mynd trwy'r broses apelio honno yn aml yn llwyddiannus,” meddai Biniek. “Dydyn ni ddim yn gwybod os mai’r rheswm am hynny yw mai’r bobl sy’n dewis apelio sydd â’r achos gorau i’w wneud, ond efallai bod mwy o gyfle yno i bobol gael cymeradwyo rhai o’r ceisiadau hyn yn y pen draw.”
Mantais Medicare yn erbyn Medicare traddodiadol
Er mai anaml y mae Medicare traddodiadol yn gofyn am awdurdodiad ymlaen llaw ar gyfer gwasanaethau gofal iechyd neu feddyginiaeth, atyniad mawr cynlluniau Mantais Medicare yw eu bod fel arfer yn darparu rhywfaint o sylw ar gyfer buddion nad ydynt wedi'u cynnwys yn Medicare traddodiadol, megis sbectol haul, sylw deintyddol a dosbarthiadau ffitrwydd.
Nododd tua un o bob pedwar (24%) o fuddiolwyr Medicare a gofrestrodd mewn cynllun Mantais Medicare ei fanteision ychwanegol ar gyfer dewis eu cynllun, yn ôl Yswiriant Iechyd Dwyflynyddol 2022 Cronfa’r Gymanwlad Arolwg o 1,605 o oedolion wedi cofrestru gyda Medicare. Cyfeiriodd un o bob pump (20%) hefyd at gyfyngiad ar wariant parod fel y prif reswm dros eu dewis.
“Dyma un o’r cyfaddawdau mawr y mae pobl yn eu gwneud wrth ddewis Medicare Advantage,” meddai Biniek.
Ond mae llawer yn gwneud. Y llynedd, roedd bron i hanner (48%) o fuddiolwyr cymwys Medicare, neu 28.4 miliwn o bobl allan o 58.6 miliwn o fuddiolwyr Medicare yn gyffredinol, wedi'u cofrestru ar gynlluniau Mantais Medicare.
Mae angen i siopwyr Medicare Advantage ofyn am bolisi cyn-awdurdodi
Felly, un ffordd o helpu i atal y drafferth o apelio yn erbyn rhag-awdurdodiadau a wadwyd yw ymchwilio i'r gofynion hynny ymhlith gwahanol gynlluniau Mantais Medicare pan fydd pobl hŷn yn edrych i gofrestru, meddai Biniek.
Fel rhan o'i oruchwyliaeth o gynlluniau Medicare Advantage, mae'r Canolfannau Gwasanaethau Medicare a Medicaid (CMS) yn ei gwneud yn ofynnol i'r yswirwyr hyn gyflwyno data ar gyfer pob contract Medicare Advantage sy'n cynnwys nifer y penderfyniadau awdurdodi ymlaen llaw a wnaed yn ystod blwyddyn, ac a gymeradwywyd y cais. . Mae'n ofynnol hefyd i yswirwyr nodi nifer y penderfyniadau cychwynnol yr apeliwyd yn eu cylch a chanlyniad y broses honno.
“Nid yw adroddiad Kaiser yn cynnwys rhesymau dros wadu, ond mae astudiaethau eraill wedi dangos bod gwaith papur coll a gwallau mewn codio meddygol yn gyffredin,” Philip Moeller, arbenigwr Medicare a Nawdd Cymdeithasol a phrif awdur y “Mynnwch Beth Sy'n Eich Hun" cyfres o lyfrau am Nawdd Cymdeithasol, Medicare, a gofal iechyd, wrth Yahoo Finance.
Y rheswm nad yw'r adroddiad yn ymdrin â manylion am wadiadau: Nid yw'n ofynnol i yswirwyr Medicare Advantage nodi'r rheswm y cyhoeddwyd gwadu yn yr adrodd i'r CMS, megis a ystyriwyd nad oedd y gwasanaeth yn angenrheidiol yn feddygol, ni ddarparwyd digon o ddogfennaeth, neu fel arall. ni fodlonwyd y gofynion ar gyfer sylw, yn ôl yr ymchwilwyr.
“Pan gaiff ei wadu, mae'n rhaid iddyn nhw ddweud y rheswm wrth y claf,” meddai Biniek. “Os ydyn nhw’n cael eu gwadu, mae’n werth siarad â’u darparwr a dilyn i fyny gyda’r yswiriwr i wneud yn siŵr eu bod yn deall pam.”
Y newyddion da yw bod Gweinyddiaeth Biden wedi argymell newidiadau i'r broses gymeradwyo. Ym mis Rhagfyr, cyhoeddodd y CMS ddwy reol i'w gwneud yn ofynnol i gynlluniau Medicare Advantage ailwampio'r broses electronig y maent yn ei defnyddio i gymeradwyo gwasanaethau meddygol a phresgripsiynau.
Mae y darpariaethau yn y rheol arfaethedig gyntaf wedi'u hanelu at wella'r defnydd o brosesau awdurdodi ymlaen llaw electronig, yn ogystal â phrydlondeb a thryloywder penderfyniadau, ac yn berthnasol i Medicare Advantage a rhai yswirwyr eraill. Mae'r ail reol arfaethedig yn egluro'r meini prawf y gellir eu defnyddio gan gynlluniau Medicare Advantage wrth sefydlu polisïau awdurdodi blaenorol a'r cyfnod amser y mae awdurdodiad blaenorol yn ddilys.
“Wrth edrych ymlaen, mae yswirwyr Medicare Advantage wedi cael eu rhoi ar rybudd gan CMS a’r Gyngres i wella eu proses awdurdodi blaenorol yn fawr,” meddai Moeller. “Mae pethau felly'n debygol o wella, ond wrth gwrs nid yw hynny'n fawr o gysur i bobl nad ydynt yn derbyn gofal yn annheg. Y neges yma yw bod apeliadau yn gweithio, ac y dylai pobl wthio yn ôl yn amlach yn erbyn dyfarniadau anffafriol.”
Mae Kerry yn Uwch Ohebydd a Cholofnydd yn Yahoo Finance. Dilynwch hi ar Twitter @kerryhannon.
Darllenwch y newyddion ariannol a busnes diweddaraf gan Yahoo Finance
Lawrlwythwch ap Yahoo Finance ar gyfer Afal or Android
Dilynwch Yahoo Finance ar Twitter, Facebook, Instagram, Flipboard, LinkedIn, a YouTube
Ffynhonnell: https://finance.yahoo.com/news/retirees-may-face-this-hassle-with-medicare-advantage-survey-finds-140959662.html